Neuralgia do Trigêmio

O que é nervo trigêmio?

O nervo trigêmio é um nervo que tem origem no tronco encefálico dentro do crânio, portanto é considerado um nervo craniano. Os nervos cranianos são em pares e numerados de 1 a 12. O trigêmio é o quinto nervo.

Ele recebe esse nome por possuir três grandes ramos: o ramo oftálmico, maxilar e mandibular. É um nervo com função mista (motora e sensitiva), porém há o predomínio de função sensitiva. A parte motora do trigêmio é formada por fibras que pertencem ao ramo mandibular, assim inervando os músculos mastigadores (temporal, masseter, pterigoideo lateral e pterigoideo medial), além de emitir também ramos nervosos para os músculos: milo-hióideo e ventre anterior do músculo digástrico. Já a porção sensitiva inerva a pele da face, bem como os 2/3 anteriores da língua, dentes, conjuntiva ocular, dura-máter craniana, nariz e seios paranasais.

Veja as áreas de inervação na pele deste nervo na figura abaixo:

Esquema de áreas de inervação no nervo trigêmio. 1- Ramo oftálmico 2- Ramo maxilar 3- Ramo mandibular.

O que é a neuralgia (ou nevralgia) do trigêmio?

A neuralgia do trigêmio, também chamada de “tic douloureux”, é uma dor tipo neuropática, que é associada a uma lesão ou injúria ao nervo. Resulta provavelmente da perda da sua bainha de mielina, que é responsável pela adequada condução dos estímulos elétricos e nervosos pelo nervo. Depois de perdê-la, o nervo fica “sensível” e pode sofrer descargas elétricas inapropriadas.

A dor da neuralgia do trigêmio é muito característica. Ela é geralmente unilateral (de um lado) e se assemelha a um “choque” na região acometida – frontal, maxilar ou mandibular, cada uma delas correspondendo a um dos três ramos do nervo trigêmio (ramo frontal, ramo maxilar e ramo mandibular). Porém, no caso da neuralgia do trigêmio não costuma ocorrer um único choque, mas sim uma sequência muito rápida de vários desses “choques” (geralmente 5 a 10 ou mais choques no espaço de 1 ou 2 segundos), um choque disparando atrás do outro, causando uma dor aguda e de fortíssima intensidade.

Existem 2 tipos de neuralgia trigeminal:

• Dor clássica ou típica – dor súbita em choque, de fortíssima intensidade, que dura de segundos até cerca de 2 minutos. Podem ocorrer vários ataques de dor num intervalo de 2 horas e a dor cessa.
• Dor atípica – a dor é em menor intensidade, geralmente constante, podendo ser em choque ou em queimação.

O que causa a neuralgia trigeminal?

Pode ser causada por uma variedade de condições, como traumas, cirurgias, manipulações do nervo, etc. Entre as causas mais comuns encontram-se as compressões do nervo. Essa compressão pode ser causada por tumores, malformações vasculares ou mesmos vasos sanguíneos. Um exemplo é quando um vaso sanguíneo normal pode comprimir o nervo trigêmio quando ele sai do tronco encefálico, ainda dentro do crânio. 

Sabe-se ainda que pacientes com esclerose múltipla podem ter a neuralgia do trigêmio como um dos seus sintomas, já que essa doença afeta justamente a bainha de mielina dos nervos.

O que desencadeia a dor da neuralgia do trigêmio?

A dor pode ser espontânea ou desencadeada por uma série de fatores relacionados a vibração ou contato com o ramo acometido, tais como:

• Escovar os dentes
• Fazer a barba
• Aplicar maquiagem
• Comer ou beber
• Falar
• Exposição ao vento (especialmente frio)

Quem pode ter essa doença?

A neuralgia do trigêmio é mais comum em pacientes acima dos 50 anos, muito embora possa ocorrer em qualquer idade, inclusive na infância. É mais comum em mulheres que em homens, ocorrendo numa frequência de 12 para cada 100.000 pessoas por ano.

É importante ressaltar que em casos de jovens e dores atípicas vale a pena muitas vezes a investigação de causas secundárias.

Como é o tratamento?

Inicialmente todo paciente com neuralgia do trigêmio será submetido ao tratamento com medicamentos. Os medicamentos da classe dos anticonvulsivantes são os mais utilizados para o tratamento das dores típicas, por conseguir influenciar e bloquear as conduções elétricas anormais e a dor em choque do nervo. Dentre os anticonvulsivantes mais utilizados temos: carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, gabapentina, pregabalina, clonazepan, fenitoína, lamotrigina e ácido valpróico.

As dores atípicas costumam responder mais ao uso de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina ou nortriptilina. Nas crises agudas as medicações analgésicas não costumam ter boa resposta, nem mesmo opióides. Os ataques de dor costumam se intensificar com o tempo, tanto em intensidade como em frequência da dor. Com isso, o período livre de dor pode se reduzir, e o paciente tem grande perda de sua qualidade de vida devido as frequentes crises. Muitas vezes nessa fase a medicação perde sua eficácia e o paciente é então encaminhado para um tratamento cirúrgico.

Quais os tratamentos disponíveis para dor refratária?

Mesmo depois do paciente ter sido tratado adequadamente com as medicações, ele pode apresentar dor refratária e perda de sua qualidade de vida. Neste momento, muitas vezes ele procura um cirurgião com a intenção de pôr fim ao seu sofrimento.

Existem muitas formas de tratamento cirúrgico possíveis, e é preciso que o paciente discuta cada possibilidade e os prós e contras de cada método com seu neurocirurgião. A decisão sobre qual procedimento deve ser adotado depende do ramo acometido, tipo e duração da dor, causa da neuralgia entre outros fatores. Algum grau de dormência facial é esperado após o procedimento e vale ressaltar que, apesar do procedimento ter sido inicialmente bem-sucedido, a dor pode voltar depois de algum tempo.

Os procedimentos se dividem basicamente entre rizotomias, neurotomia e descompressão microvascular:

Rizotomia

É um procedimento onde as fibras nervosas são danificadas para impedir a condução da dor. Essa lesão sempre causa algum grau de perda de sensibilidade e dormência na face no território acometido. Podem ser feitas rizotomias de diversas formas, sendo as mais comuns:

1- Compressão com balão – esse procedimento é realizado no centro cirúrgico sobre anestesia geral. Uma agulha é introduzida percutâneamente lateral a boca e guiada por raio x dinâmico até o forâmen (orifício) na base do crânio onde passa o nervo trigêmio. Um balão é inserido por dentro desta cânula e inflado comprimindo e lesando o nervo por cerca de 1 minuto. O balão é então desinflado e a agulha retirada. Após o procedimento o paciente pode ir embora no mesmo dia ou no dia seguinte. O alívio da dor costuma durar cerca de 1 a 2 anos.

2- Radiofrequência – É o procedimento mais frequentemente realizado. Nesse caso uma agulha é introduzida da mesma forma que o balão e levada ao mesmo forâmen, só que ao invés de inflar o balão, é passado um eletrodo capaz de liberar corrente elétrica. O paciente é então acordado da anestesia e a corrente elétrica é ligada ao eletrodo, dando ao paciente a sensação de dormência ou “choquinhos” em determinada área da face (correspondendo ao ramo do trigêmio que estiver sendo estimulado). Pode-se movimentar ligeiramente a agulha e quando a área de sensação de dormência corresponder a da dor do paciente ele sinaliza para o cirurgião. O paciente é então sedado novamente e o cirurgião aumenta a intensidade do estímulo promovendo a lesão seletiva do ramo do nervo. Após o procedimento o paciente também pode ir embora no mesmo dia ou no dia seguinte. O alívio da dor costuma durar cerca de 3 a 4 anos.

3- Radiocirurgia estereotáxica (gamma knife) – Nesse caso usa-se uma programação computadorizada para focar a radiação na região desejada, geralmente também no forâmen de saída do nervo na base do crânio. Essa radiação gera uma reação com lesão do nervo que impede a transmissão dos seus impulsos nervosos. Entretanto esse efeito demora de semanas a meses para o alívio da dor. Após o tratamento cerca de 50% dos pacientes voltam a apresentar dor em até 3 anos.

Descompressão microvascular

Esse tipo de tratamento trata-se de uma cirurgia de grande porte. É realizada uma abertura na parte posterior da cabeça (craniotomia), geralmente na região atrás da orelha que se relaciona com o osso da mastoide. O cirurgião identifica com auxílio de um microscópio o vaso (geralmente artéria) que está comprimindo o nervo, afastando-o e colocando um material cirúrgico separando o nervo do vaso (veja a figura abaixo). Apesar de mais invasivo, esse é o tratamento com melhor resultado a longo prazo, com cerca de metade dos indivíduos apresentando recorrência após 12 a 15 anos.

Neurotomia

Caso durante uma cirurgia para descompressão microvascular não seja identificado nenhum fator de compressão do nervo, pode-se proceder durante a cirurgia a secção (corte) parcial do nervo. Esse procedimento causa dormência/anestesia na região correspondente da face e pode causar a anestesia dolorosa, condição onde há “dor por deaferentação”, ou seja, apesar do paciente não sentir o toque na face ele sente uma dor constante que pode ser intensa na mesma região e é geralmente refratária a medicações.

Qual o papel do neurocirurgião no tratamento da dor da neuralgia do trigêmio?

O neurocirurgião pode ser procurado sempre que houver a suspeita de neuralgia trigeminal. Ele poderá examinar o paciente e através de dados de história e exame físico fazer este diagnóstico. Caso seja confirmado, ele discutirá as opções terapêuticas, que em geral se iniciam com o tratamento medicamentoso, e acompanhará o paciente durante todo o tratamento, propondo as intervenções cirúrgicas no momento adequado caso se façam necessárias.