Aneurismas Cerebrais

O que é aneurisma cerebral?

Nosso sangue circula pelo nosso corpo por vasos sanguíneos: as artérias e as veias. As artérias do nosso corpo têm uma parede muscular bem resistente, capaz de suportar a pressão com que o sangue passa por dentro delas vindo do coração. Por alguns motivos, um ponto da parede da artéria pode se tornar mais fraco, nesse ponto a artéria deixará de ser capaz de suportar a pressão sanguínea, cedendo lentamente, formando uma área dilatada, como se fosse um saco ou uma “bolha”. Essa dilatação é o que chamamos de aneurisma, que quando acontece nos vasos sanguíneos do cérebro chamamos de aneurisma cerebral. Veja a figura abaixo:

Qual a frequência de um aneurisma cerebral na população?

Acredita-se que 8% da população mundial possuem aneurismas intracranianos e que 20.000 aneurismas cerebrais se rompam por ano nos EUA. Estima-se que 85% dos aneurismas cerebrais ocorrem nos vasos sanguíneos da circulação anterior do cérebro. Destacam-se, por ordem de frequência, os seguintes locais: diversas localizações nos segmentos da artéria carótida interna, complexo comunicante anterior e artéria cerebral anterior.

Se o aneurisma é tão comum, todo aneurisma rompe?

Não necessariamente… A taxa de hemorragia intracraniana por rotura de um aneurisma cerebral é estimada em 4 a 10 rupturas para cada 100.000 pessoas. Portanto, pode-se concluir que, apesar do aneurisma cerebral não ser uma situação tão rara, a maioria deles não se rompe. Muitas pessoas morrem de outras causas sem saber que tinham um aneurisma!

O que faz com que um aneurisma rompa?

Pressão arterial, geralmente em momentos de esforço físico elevado, como durante a prática de exercícios físicos ou o orgasmo. O risco de um aneurisma cerebral se romper está diretamente relacionado com o seu tamanho e à sua velocidade de crescimento. Aneurismas de baixo risco são aqueles com menos de 5 a 7 milímetros (0,5 a 0,7 centímetros) de diâmetro e sem crescimento ao longo de vários meses. Sabemos que quanto maior é o aneurisma, mais fraca é sua parede e maior é a chance de ele continuar crescendo até se romper!

Além do tamanho e da velocidade de crescimento, outro fator importante no risco de ruptura é a localização do aneurisma dentro do cérebro. Aneurismas da circulação posterior, envolvendo as artérias do sistema vertebro-basilar, apresentaram as maiores taxas de ruptura. Acima de 10 mm (1 cm), os aneurismas têm risco até 50% maior de ruptura que os menores que 7mm.

Quais os fatores de risco para ter um aneurisma cerebral?

Na verdade, vários estudos tentam analisar isso…. Hoje sabemos que alguns fatores como: predisposição genética, tabagismo, diabetes, consumo de álcool, uso de drogas (especialmente cocaína), arteriosclerose e hipertensão arterial podem ser responsáveis pelo desencadeamento de aneurismas cerebrais. Vale ressaltar que a história familiar de aneurismas em parentes de primeiro grau também é fator de risco.

Algumas doenças também podem estar associadas a maior ocorrência de aneurisma cerebral: como doença renal policística, doenças do colágeno (síndromes de Marfam e de Ehler Danlos), displasia fibromuscular, síndrome de Osler-Weber-Rendu, coarctação da aorta, síndrome de Moya Moya, deficiência de Alfa1-antitripsina, lúpus eritematoso sistêmico e anemia falciforme.

O que eu vou sentir se tiver um aneurisma cerebral?

Na maior parte das vezes nada, este é o problema. A maioria dos aneurismas cerebrais são pequenos e não provocam nenhum sinal ou sintoma até o dia que eles rompem. Muitos são descobertos acidentalmente durante exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnéticas do crânio, solicitados por outro motivo qualquer.

Apesar de ser habitualmente assintomático, dependendo da localização e do tamanho, o aneurisma pode comprimir algumas áreas cerebrais importantes, provocando sintomas. Os mais comuns são alterações de visão, alterações da pupila (parte preta do centro do olho), formigamento, dormência ou paralisia de alguma parte do corpo. Mas lembrando, a situação mais comum é o aneurisma permanecer silencioso, causando sintomas apenas no momento em que ocorre a ruptura.

Quando um aneurisma se rompe ele geralmente provoca a chamada hemorragia subaracnóide (HSA), que é causada pelo sangramento para o espaço subaracnóide, local das meninges onde circula o líquor. Quando o sangue escapa para o espaço subaracnóide, o paciente apresenta sintomas súbitos e intensos, veja abaixo:

• Dor de cabeça súbita – é o sintoma mais típico e mais comum! É uma dor que começa de repente e é muito intensa, relatada com frequência pelos pacientes como a pior dor de cabeça da sua vida. Muitas vezes o paciente conta que a dor começou como se tivesse sido atingido por um raio, de tão forte e de repente que ela começou.
• Crise convulsiva;
• Vômitos ou náuseas;
• Visão turva, tonturas;
• Fraqueza e dormência de um lado do corpo;
• Rigidez de nuca – o pescoço fica “duro” e difícil de encostar o queixo no peito. Em geral este sintoma está presente após algumas horas da hemorragia subaracnóide, não no momento da ruptura do aneurisma.

A ruptura de um aneurisma cerebral é um evento em geral catastrófico, uma emergência médica gravíssima, com elevada mortalidade. Cerca de 50% dos pacientes que sofrem hemorragia subaracnóide por aneurisma falecem, a maior parte deles nem chega a ser socorrido no hospital. Dos pacientes que sobrevivem quase metade evolui com sequelas neurológicas incapacitantes. Vale lembrar que o pico máximo de incidência de rupturas de aneurisma ocorre na 4ª e 5ª décadas de vida, mas elas podem ocorrer em qualquer idade.

Como fazer o diagnóstico de um aneurisma cerebral?

A suspeita de aneurisma cerebral roto é levantada pela história do indivíduo e o conjunto de seus sintomas, além da avaliação neurológica, que detecta anormalidades no exame físico. Já um aneurisma incidental não provoca geralmente sintomas, conforme já explicado em tópico acima.

A confirmação da existência de um aneurisma e/ou seu sangramento depende da realização de exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética de encéfalo, que demonstrem a área da hemorragia e/ou a presença de coágulo, ou do encontro de sangue no líquido cefalorraquidiano, o líquor, que envolve o encéfalo. Em alguns casos, quando a suspeita diagnóstica é muito forte, mas os exames de imagem são normais, pode ser necessário uma punção lombar com retirada do líquor e envio para análise se há ou não presença de sangue.

Para a localização exata do aneurisma e o planejamento terapêutico o exame “padrão ouro” é a angiografia cerebral. Ele é feito por um cateter, um tubo bem fino que é introduzido por um vaso da perna ou do braço. Deste modo podemos injetar contraste e visualizar e fotografar o fluxo sanguíneo na região cerebral, detectando a localização exata do aneurisma.

Exames como a angiotomografia ou angioressonância de vasos cerebrais também podem diagnosticar aneurismas cerebrais, mas não são tão precisos como a angiografia cerebral. É raro a visualização de aneurismas em tomografias e ressonâncias magnéticas simples de crânio, a não ser que sejam aneurismas bem grandes.

Como tratar a hemorragia subaracnóide causada por um aneurisma que rompeu?

A hemorragia subaracnóide em si não tem tratamento cirúrgico. O que queremos dizer com isso é que não é possível “retirar” este sangue que extravasou através do aneurisma porque ele se espalha pelo espaço subaracnóideo banhando todo o cérebro. O que fazemos é controlar os problemas que esse sangramento causa: como distúrbios eletrolíticos no sangue do paciente, distúrbios de pressão sanguínea, hidrocefalia, edema (inchaço) cerebral, etc. Um dos problemas mais temidos que a hemorragia subaracnóide causa é o chamado “vasoespasmo”. Para entender de forma simples, basicamente o sangue que vazou do aneurisma e está banhando o cérebro começa a “irritar” os outros vasos sanguíneos do cérebro, em áreas que podem ou não estar próximas do aneurisma. Com essa “irritação” os vasos sanguíneos se fecham, se contraem, causando múltiplas áreas de isquemia (como se fossem AVCs) que podem levar a sequelas neurológicas variadas e graves! 

O neurocirurgião atua em conjunto com a equipe multidisciplinar ajudando o tratamento de cada uma das complicações da hemorragia subaracnóide para buscar o melhor desfecho possível para o paciente.

Descobri que tenho um aneurisma cerebral, e agora? Precisa tratar todos os aneurismas cerebrais?

Depende. Todos os aneurismas que romperam devem OBRIGATORIAMENTE ser tratados, já a decisão de se tratar um aneurisma cerebral não roto (incidental) depende do risco de ruptura que o mesmo apresenta a curto/médio prazo. Aneurismas pequenos, em locais com baixo índice de sangramento (sobretudo em idosos) algumas vezes podem ser apenas observados.

Estes aneurismas de baixo risco podem ser monitorados anualmente com exames de imagem por no mínimo 3 anos. Se o aneurisma se mantiver estável, pode-se espaçar os exames para a cada 2 ou 5 anos. Se não for possível detectar se o aneurisma surgiu recentemente, os primeiros exames devem ser feitos com intervalos de 6 meses, pois aneurismas novos são aqueles com maior risco de crescimento. Os pacientes em tratamento conservador devem ser instruídos a evitar o tabagismo, consumo excessivo de álcool, medicamentos estimulantes, drogas ilícitas e esforço físico excessivo.

Como tratar os aneurismas cerebrais?

O tratamento visa interromper a circulação de sangue por dentro do aneurisma, preservando a passagem do sangue pela artéria para irrigar as demais áreas do cérebro.

Esse tratamento é feito de forma cirúrgica, que pode ser cirurgia aberta (craniotomia) ou minimamente invasiva (embolização). A indicação por um ou outro procedimento deve levar em conta diversos fatores: como tamanho, forma e localização do aneurisma, sua relação com vasos cerebrais próximos e as condições clínicas do indivíduo. O objetivo da intervenção é sempre excluir o aneurisma e preservar a artéria que o nutre, já que, no cérebro, nenhuma área pode deixar de ser irrigada, sob o risco de matar células e ocasionar sequelas permanentes.

Na cirurgia o neurocirurgião consegue visualizar diretamente os vasos do cérebro e identificar o aneurisma. Ele então posiciona um “clip” de aneurisma, que fecha a base dele e impede que o sangue circule por seu interior.

Já a embolização do aneurisma é um método menos invasivo que a cirurgia e tem ganhado popularidade nos últimos anos. O processo é semelhante a um cateterismo. O cirurgião insere um cateter em uma artéria, geralmente na virilha, que é empurrado através de seu corpo até o aneurisma. Ao chegar no aneurisma, fios de platina maleável (molas) são implantados dentro do aneurisma, interrompendo o fluxo sanguíneo e provocando uma trombose do mesmo. Em alguns casos pode ser posicionado também um “stent”, uma rede tubular de platina, semelhante aqueles que são colocados no coração.

Opções de tratamento de aneurismas cerebrais. A- Tratamento endovascular com “molas” e/ou “stents”. B- Tratamento cirúrgico com colocação de clip para fechar o aneurisma.

Mas qual dos dois procedimentos é mais adequado para um aneurisma? Em todos os casos o neurocirurgião avalia em sua consulta médica todos prós e contras dos dois métodos e levando em consideração as características do aneurisma, explica ao paciente as opções terapêuticas para seu caso, para que em conjunto, tomem a melhor decisão.

Quando procurar um neurocirurgião?

Quem tem história de aneurisma na família deve visitar o neurocirurgião para rastrear o risco de surgimento de eventuais aneurismas. Todos os pacientes com doenças que aumentam fatores de risco para aneurisma devem mantê-las sob controle e, se indicado pelo médico que as acompanha, podem buscar o neurocirurgião para uma avaliação. Vale ressaltar que em caso de suspeita de ruptura de um aneurisma, o paciente tem que ser levado ao pronto socorro em caráter de emergência absoluta e não deve aguardar a consulta de rotina com seu neurocirurgião.