Hematoma Subdural Crônico

O que é hematoma subdural crônico?

O hematoma subdural crônico (HSDCr) é um sangramento que ocorre dentro do crânio mas fora do cérebro, em um local chamado espaço subdural. Isso significa que este sangramento ocorre em um espaço que fica entre a dura-máter (uma membrana que recobre o cérebro) e o cérebro, e não no cérebro em si. 

Como se desenvolve um hematoma subdural?

Este tipo de hematoma ocorre comumente após um trauma craniano, podendo envolver tanto lesões fechadas quanto abertas. O sangramento resulta da ruptura dos vasos sanguíneos, geralmente as veias que conectam a superfície do cérebro à membrana dura-máter – chamadas de “veias ponte”.

As principais causas do hematoma subdural incluem:

• Trauma craniano – como os causados por quedas, acidentes ou agressões físicas.
•  Movimentos bruscos da cabeça – como em acidentes esportivos ou atividades de alto risco.
• Distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes – que tornam o indivíduo mais suscetível a sangramentos.
• Idade avançada – devido ao enrijecimento das veias subdurais e ao maior risco de fragilidade vascular – nestes casos os hematomas podem ocorrer com traumas mínimos às vezes nem percebidos/valorizados pelos pacientes.
• Álcool e drogas – que podem aumentar o risco de quedas ou lesões.

Como os hematomas subdurais podem ser classificados?

Os hematomas subdurais podem ser classificados de acordo com a velocidade de evolução e o tempo de manifestação dos sintomas:

Classificação dos hematomas subdurais – a “cor” do hematoma na tomografia de crânio varia de acordo com seu tempo de evolução.

• Hematoma subdural agudo: ocorre nas primeiras 24 horas após o trauma. A gravidade é proporcional ao tamanho do hematoma e o quão rápido o sangramento se acumula – manto mais rápido e maior o volume, maior a chance de evoluir para coma e até a morte. Pode se apresentar com sintomas neurológicos progressivos e sinais de aumento da pressão intracraniana.
• Hematoma subdural subagudo: manifesta-se entre 2 a 14 dias após o trauma. Geralmente está associado ao hematoma subdural agudo em fase de absorção. Isto é importante pois é nessa fase que vamos monitorar e avaliar se o hematoma vai ser absorvido ou vai cronificar.
• Hematoma subdural crônico: desenvolve-se semanas ou até meses após o trauma inicial. Ele na verdade é um “hematoma agudo que não foi absorvido”. Mas você sabe por que isso acontece???

Por que desenvolvemos hematomas subdurais crônicos?

O hematoma se torna “crônico” porque o acúmulo de sangue ocorre de forma gradual. Nos primeiros dias ou semanas após o trauma, os sintomas podem ser leves ou até ausentes, o que leva o paciente a não buscar atendimento imediato. Isso permite que o hematoma continue a crescer, muitas vezes sem ser detectado, até que o paciente apresente sintomas mais evidentes, como dores de cabeça persistentes, alterações cognitivas ou déficits neurológicos. 

Veja os mecanismos de formação do hematoma subdural crônico:

Trauma Craniano Inicial: Após o trauma craniano, que pode ser relativamente leve, como uma queda ou um impacto com pouca intensidade (muitas vezes, o paciente não lembra de ter tido um grande trauma) há um sangramento agudo, geralmente decorrente de veias subdurais.

Acúmulo Lento de Sangue: Após o trauma, o sangramento inicial pode ser pequeno e não causar sintomas imediatos. Com o tempo, o sangue se acumula lentamente na cavidade subdural. Inicialmente, o sangue pode ser reabsorvido parcialmente, mas uma parte continua a acumular-se muito lentamente, formando um hematoma persistente.

Formação de uma cápsula de fibrina: Com o tempo, o sangue acumulado no espaço subdural começa a formar uma cápsula fibrosa. O organismo tenta “isolá-lo” através de uma resposta inflamatória, criando uma cápsula que envolve o hematoma. Esse processo pode levar semanas e resulta na formação de um hematoma encapsulado. A cápsula pode ter vasos sanguíneos frágeis, que podem continuar a sangrar, alimentando o hematoma e agravando a situação.

Quais são os maiores fatores de risco para desenvolver um hematoma subdural crônico?

• Idade avançada: Com o envelhecimento, o cérebro tende a encolher, o que aumenta o espaço subdural e facilita o acúmulo de sangue. Além disso, as veias subdurais se tornam mais frágeis e suscetíveis a lesões.
• Uso de anticoagulantes: Medicamentos como a varfarina ou aspirina (AAS) aumentam o risco de sangramentos e podem levar ao desenvolvimento de hematomas crônicos, uma vez que o sangue não coagula adequadamente.
• Álcool: O consumo excessivo de álcool pode causar atrofia cerebral, o que aumenta o risco de lesões vasculares, além de prejudicar a coagulação do sangue, favorecendo o surgimento de hematomas.
• Distúrbios de coagulação: Pacientes com condições médicas que afetam a coagulação sanguínea, como hemofilia ou distúrbios de plaquetas, têm um risco aumentado de desenvolver hematomas subdurais crônicos.

Quais são os sintomas dos hematomas subdurais?

Os sintomas variam de acordo com a gravidade, o tamanho do hematoma e a rapidez com que ele se desenvolve. Os mais comuns incluem:

• Dor de cabeça intensa e progressiva.
• Confusão e alterações no estado mental.
• Náuseas e vômitos.
• Dificuldade de fala e movimentação.
• Convulsões.
• Perda de consciência.

Em casos agudos, o aumento da pressão intracraniana rápido pelo crescimento do hematoma e acúmulo de sangue pode levar ao coma e à morte, se não tratado adequadamente.

Como fazemos diagnóstico de hematomas subdurais?

Tomografia de crânio de bebê de 3 meses com hematoma subdural crônico – a linha tracejada vermelha delimita aproximadamente o hematoma que está apontado pelas setas vermelhas. Foto de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

O diagnóstico de hematoma subdural é frequentemente confirmado por exames de imagem, sendo a tomografia computadorizada (TC) do crânio a modalidade mais utilizada. Isso porque é um exame rápido e geralmente de fácil acesso em pronto-socorro de hospitais estruturados.

A ressonância magnética (RM) pode ser útil em casos crônicos, duvidosos ou para avaliar a extensão do hematoma e o grau de atrofia cerebral.

Vale ressaltar que os exames de raio-x de crânio não são capazes de identificar estes hematomas.

Além disso, exames clínicos e monitoramento neurológico são essenciais para suspeita e o acompanhamento da evolução do quadro.

Como é feito o tratamento dos hematomas subdurais?

O tratamento proposto depende da gravidade do caso e da rapidez com que a condição é diagnosticada.

Em casos leves, especialmente em hematomas subdurais de pequeno volume, o tratamento pode ser conservador, com monitoramento clínico rigoroso, controle da pressão intracraniana e observação contínua. Alguns medicamentos podem ser usados para ajudar a “absorção do hematoma” com uma recomendação muito criteriosa pelo neurocirurgião, uma vez que seus benefícios ainda estão em estudo. Atualmente os medicamentos que vem mostrando benefício são a atorvastatina e o ácido tranexâmico. Ambos parecem ter efeitos bons também para prevenir recidivas (reformação) do hematoma.

Em hematomas grandes, agudos ou sintomáticos, o tratamento cirúrgico é necessário para aliviar a pressão intracraniana e prevenir danos cerebrais irreversíveis. 

Craniotomia para drenagem de hematoma subdural agudo.

A cirurgia pode ser feita por trepanação ou por craniotomia. Trepanação é quando um ou mais furos são feitos no crânio para drenar o hematoma – geralmente isso é feito em hematomas crônicos que são liquefeitos (líquidos). Já hematomas agudos ou subagudos tendem a ter consistência “gelatinosa” e não saem com um ou mais furos, sendo necessário geralmente uma craniotomia – ou seja, uma abertura no crânio – para drenar o hematoma e então fecha-se o crânio novamente. 

Qual o prognóstico dos hematomas subdurais?

O prognóstico do hematoma subdural depende de vários fatores, como a rapidez do diagnóstico, a idade do paciente, a extensão do hematoma e a presença de outras condições de saúde. Em casos leves e crônicos, o prognóstico tende a ser favorável com a resolução do quadro. No entanto, hematomas subdurais agudos e grandes podem ter um prognóstico reservado, especialmente se não forem tratados a tempo, podendo levar a sequelas permanentes ou à morte.

E a embolização da artéria meníngea média para o hematoma subdural crônico?