Hidrocefalia de Pressão Normal - Hidrocefalia do Idoso

O que é hidrocefalia de pressão normal?

Você sabe o que é hidrocefalia? É quando ocorre um aumento da quantidade de líquido dentro de cavidades cerebrais chamadas ventrículos. Ao acumular ali uma quantidade de líquido que não deveria existir, a pressão nessas cavidades aumenta e começa a “apertar” o cérebro, a isso chamamos de hidrocefalia (saiba mais clicando aqui).

Na hidrocefalia de pressão normal, conforme o próprio nome já diz, há acúmulo de líquido nas cavidades ventriculares da mesma maneira que na hidrocefalia tradicional, porém, esse acúmulo de líquido NÃO gera aumento significativo da pressão intracraniana. Por esse motivo, alguns sintomas clássicos de hidrocefalia, como dor de cabeça e vômitos, não ocorrem na hidrocefalia de pressão normal. No lugar destes sintomas o paciente apresenta outras alterações neurológicas clássicas desta doença.

O que causa hidrocefalia de pressão normal?

A hidrocefalia de pressão normal na maior parte das vezes é idiopática, ou seja, não tem nenhuma causa determinada. Em alguns casos existem as hidrocefalias de pressão normal secundárias, ou seja, causadas por outros problemas no sistema nervoso, tais como: infecções (como meningites), hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraventricular devido a traumas ou ruptura de aneurismas.

Qual a frequência desta doença? Com que idade ela aparece?

A hidrocefalia de pressão normal primária (idiopática) ocorre preferencialmente entre 60 e 80 anos de idade. Não se sabe exatamente qual a frequência desta doença na população, porque os dados de diagnóstico podem ser subestimados, uma vez que muitas pessoas tratadas com outras demências como Alzheimer podem na verdade ter hidrocefalia de pressão normal. Acredita-se que até de 100 em 100.000 pessoas acima de 65 anos possam ter esta doença!

O que o paciente com hidrocefalia de pressão normal (HPN) sente?

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) manifesta-se, em geral, por meio de uma tríade clínica, ou seja, um conjunto de 3 sintomas principais. Estes sintomas são: apraxia de marcha (dificuldade de andar), demência e incontinência urinária. Os sintomas se desenvolvem de forma insidiosa, isso quer dizer que eles vão começando devagar e piorando progressivamente.

Geralmente os sintomas aparecem na seguinte ordem: 1º a dificuldade de andar; 2º a demência; e 3º a incontinência urinária. Mas a verdade é que a apresentação clínica da HPN pode variar significativamente quanto à gravidade e à progressão desses sintomas. Muitas vezes, nem mesmo os 3 sintomas estão presentes ou começam em ordens diferentes da citada.

Em virtude de a HPN ser uma doença, sobretudo, da população idosa, ela costuma ser um desafio diagnóstico…. Por que? Porque nessa faixa etária é comum que idosos tenham dificuldade de andar, incontinência urinária e até algum grau de demência pelas mais variadas causas…. Sendo assim, além de pensar em hidrocefalia de pressão normal, devemos incluir na investigação diagnóstica doenças neurodegenerativas (demências como Alzheimer, etc.), doenças vasculares (como AVCs múltiplos) e problemas urológicos (como problemas de bexiga, próstata e de uretra).

Como fazer o diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal (HPN)?

O diagnóstico da HPN não é simples, além do quadro clínico e de um bom exame de imagem como a Ressonância Nuclear Magnética, podem ser necessários exames funcionais como o “Tap Test”. O “Tap Test” é um exame que pode ser realizado no consultório médico ou no hospital. Nele, o médico retira através de uma punção lombar na espinha cerca de 30ml de líquor, o líquido que banha o cérebro e a medula. O paciente é observado quanto às alterações na marcha e/ou à função cognitiva cerca de 30 a 60 minutos depois. Uma resposta positiva ao teste dá um grau de certeza maior para o diagnóstico. Entretanto, o Tap Test não pode ser usado como um teste de exclusão, mas pode sim ser um indicativo de que este paciente melhorará com o tratamento de derivação (colocação de válvula) caso tenha tido uma boa resposta.

Caso o Tap Test dê negativo, pode-se ainda tentar uma drenagem lombar externa (DLE). Nestes casos é realizada drenagem contínua de líquor lombar, geralmente em uma taxa de 5 a 10 ml por hora, com a observação da resposta por dois a sete dias no hospital. O problema deste exame é que é preciso internar o paciente, e ele tem maior risco de complicações.

Outro exame que pode ser solicitado para auxiliar o diagnóstico mas que também é um pouco invasivo é a cisternocintilografia. Para a realização deste exame é injetada uma pequena quantidade do radiofármaco (fármaco com radiação) no espaço em que o líquor circula, por meio da realização de punção lombar. O exame de Cisternocintilografia é feito em dois dias, para capturar imagens em diferentes momentos após a administração do composto radioativo. As imagens são realizadas 3 horas, 6 horas e 24 horas depois que ele é injetado no corpo do paciente. Lembrando que no segundo dia não será necessária a realização de nova punção lombar. Da mesma forma, não é necessário que o paciente permaneça no local de realização do exame por 24 horas seguidas. O radiofármaco, juntamente com o líquor, percorrerá toda a medula espinhal, atingindo até as estruturas cerebrais, com isso podemos estudar a capacidade de circulação deste líquor. 

Vale ressaltar que a suspeita de HPN deve ser exaustivamente pesquisada justamente porque, dentre as demências, é um tipo com potencial tratamento e melhora.

Como tratar a hidrocefalia de pressão normal? Hidrocefalia de pressão normal tem cura?

Várias válvulas podem ser usadas para tratar a hidrocefalia de pressão normal (HPN). A escolha pela marca e modelo mais adequado depende da decisão do neurocirurgião responsável. Foto de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

Não existe tratamento para esta doença com medicamentos, o único tratamento existente é através de cirurgia. Não há “cura”, mas há um controle da doença com melhora progressiva dos sintomas se ela for tratada adequadamente.

O tratamento padrão consiste na colocação de uma válvula de derivação ventricular, geralmente uma derivação ventrículo-peritonial, igual à que é colocada para o tratamento das hidrocefalias comuns. A única diferença é que nos casos de hidrocefalia de pressão normal geralmente se usa uma válvula de pressão regulável ou auto-ajustável. A válvula programável (pressão regulável) permite que o neurocirurgião altere sua pressão de abertura de maneira não invasiva, ou seja, sem a necessidade de uma nova cirurgia, no próprio consultório médico, utilizando um pequeno instrumento magnético que calibra o dispositivo interno.

Tecnicamente, a cirurgia de colocação de válvula é uma cirurgia bem simples, com baixos índices de complicações e relativamente segura. Devemos fazer o tratamento mais precoce possível, para assim reduzirmos o risco de sequelas e melhorarmos as chances de recuperação do paciente.

Podemos tratar hidrocefalia de pressão normal com neuroendoscopia?

Podemos sim, embora para esta doença a neuroendoscopia ainda não seja uma forma de tratamento consagrada. Novos estudos científicos vêm demostrando que alguns casos de hidrocefalia de pressão normal podem apresentar melhora com este procedimento. Particularmente eu costumo indicar esta modalidade apenas para casos que o paciente tem um quadro “HPN-like”, ou seja, com sintomas de HPN, mas com alguma evidência de quadro obstrutivo à circulação do líquor na RM de crânio ou na cisternocintilografia. A vantagem é que, nestes casos, o paciente não fica “dependente” de uma válvula. Se quiser saber mais sobre neuroendoscopia clique aqui.

Como sabemos se o paciente vai melhorar com o tratamento?

A melhora que os pacientes têm após a colocação de uma válvula ou neuroendoscopia para tratamento desta doença é variável. Vários fatores são levados em consideração para tentarmos prever se o paciente vai ou não apresentar redução dos sintomas, entre eles, a resposta que o paciente teve ao Tap Test, conforme já citamos.

Os indicadores desfavoráveis, ou seja, aqueles que quando presentes indicam mau prognóstico, incluem: ausência de distúrbio de marcha ou o seu surgimento após o início da demência; início precoce de demência; demência moderada a grave; presença de demência por mais de dois anos; atrofia difusa cerebral e importante comprometimento da substância branca do cérebro no exame de ressonância magnética.

Quando procurar um neurocirurgião?

O neurocirurgião deve ser procurado se houver a suspeita do diagnóstico desta doença. O paciente deve ser avaliado por um especialista especialmente se apresentar aqueles sintomas que citamos acima, o conjunto de 3 sintomas: dificuldade de andar, demência e incontinência urinária. Muitas vezes o paciente procura o neurologista e é ele quem faz este diagnóstico, encaminhando o paciente ao neurocirurgião para tratamento cirúrgico.