Reconstrução do crânio (cranioplastia)

O que é uma cranioplastia?

A cranioplastia é uma cirurgia feita para reparar um defeito ósseo no crânio que ocorreu após uma operação ou lesão prévia. Existem diferentes tipos de cranioplastias, mas elas envolvem o descolamento do couro cabeludo e a restauração do contorno do crânio com o osso original do crânio (que estava previamente guardado) ou um enxerto com contorno personalizado feito de um material sintético.

Por que um paciente pode precisar de uma restauração/reconstrução do crânio (cranioplastia)?

A parte de cima do osso do crânio, chamado de calota craniana, pode ser retirada em algumas situações pelo neurocirurgião e guardada para posterior recolocação – esta cirurgia é chamada de craniotomia descompressiva. Em que situações isso é feito? As situações mais comuns que necessitam desta cirurgia são acidentes vasculares cerebrais (AVC, ou popularmente “derrame cerebral”) extensos e traumatismos cranianos graves que causam edema cerebral. 

No traumatismo craniano grave a parte lesionada do cérebro pode inchar, da mesma forma que incha por exemplo seu braço quando ele recebe uma pancada. Só que quando o cérebro incha ele não tem para onde crescer, porque o osso é duro e não cede, impedindo que ele tenha espaço para isso. Ao tirar uma parte do osso do crânio, o neurocirurgião abre espaço para que o cérebro doente e lesionado tenha para onde ir, sem que com isso ele aperte e afete o restante do cérebro que está normal, situação que agravaria ainda mais o quadro do paciente. Para o AVC, que também gera inchaço no cérebro, o raciocínio é semelhante.

Esquema demonstrando as etapas de uma craniotomia descompressiva. 1- a pele é aberta e é determinada a área do crânio que será removida. 2- São feitos orifícios e corte no osso do crânio e o mesmo é retirado. 3- É feita uma abertura e um corte com expansão da dura-mater (duroplastia) para dar espaço para o cérebro expandir.

Quando o osso é retirado ele pode ser desprezado (jogado fora) ou guardado para uso posterior recolocação. Geralmente o osso é guardado no próprio abdomen do paciente. Abaixo da pele do abdomen este osso é mantido estéril, protegido e nutrido pelo próprio organismo do paciente. Quando a fase aguda passa e o cérebro desincha a calota craniana pode ser recolocada, o que costuma acontecer entre 3-6 semanas após o trauma/lesão inicial. Se por algum motivo ela não puder ser recolocada de volta, o paciente pode em tese ficar mais tempo sem a calota, mas o risco é que aquela parte “sem osso” deixa aquela região do cérebro desprotegida…  Após algumas semanas, no local onde não há osso o paciente tem um “afundamento”. Posteriormente então é programada esta reconstrução. 

Quanto tempo o osso pode ficar guardado no abdômen?

Não há um limite para isso, mas a questão é que com o passar do tempo esse osso vai sendo “digerido” pelo próprio organismo. Com isso ele pode ficar frágil, quebradiço ou apresentar falhas. Idealmente este osso deve ser retirado e recolocado num período de até 2-3 meses. 

Quais são as opções sintéticas quando o osso natural não esta disponível?

As principais opções são:

1- Titânio (placa ou malha)

2- Substituto ósseo sintético  (pré-fabricado ou moldado no momento da cirurgia)

3- Acrílico (pré-fabricado ou moldado no momento da cirurgia)

Reconstrução 3D de um paciente adulto que foi submetido a craniectomia descompressiva após ter sofrido um AVC grave. Esta reconstrução é realizada a partir de uma tomografia de crânio do paciente e serve para planejamento cirúrgico da cranioplastia. Foto de arquivo pessoal. Reprodução total ou parcial proibida.

Qual a melhor opção: osso natural ou sintético?

A melhor opção na minha opinião é sempre o osso natural. Ele é um tecido vivo e se integrará com o tempo perfeitamente a calota craniana normal do paciente. Em alguns casos, como crianças que ainda estão em fase de crescimento, ele pode ser a única opção. Além da melhor integração, o osso natural tem a curvatura e o tamanho perfeito do paciente.

Caso ele não esteja disponível a segunda melhor opção são as próteses customizadas. Independente do material usado, estas próteses são desenhados por um computador a partir da tomografia do paciente. A prótese é confeccionada com o volume e a curvatura perfeita do crânio do paciente e se adapta perfeitamente a falha no osso.

Planejamento computadorizado de uma prótese sintética customizada de crânio para cirurgia de cranioplastia. O software simula a prótese antes de sua produção para aprovação do neurocirurgião a partir da falha óssea da tomografia de crânio do paciente. Cada prótese tem um molde exclusivo. Foto de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

Prótese nacional (brasileira) customizada para cranioplastia. A- O kit contempla o molde para fabricar a prótese com cimento sintético (a esquerda) e uma falha óssea simulada (a direita) que pode ser usada para testar a prótese após pronta (ambas vem esterelizadas para serem usadas na cirurgia). B- Molde aberto (a esquerda) e falha óssea (a direita). Fotos de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

A última opção disponível é a utilização de cimentos ósseos moldáveis. Neste caso o neurocirurgião molda manualmente e “artisticamente” durante a própria cirurgia uma prótese para o paciente, com a área da falha craniana exposta. O maior problema é que quanto maior a falha óssea, mais difícil é de fazer este molde manualmente, e o resultado estético dependerá da habilidade manual e da experiência do neurocirurgião. 

A decisão sobre que tipo de prótese usar, ou se será usado o osso natural do paciente, cabe ao neurocirurgião que fará o procedimento, conjuntamente a opinião do paciente.

IMPORTANTE – Em crianças com menos de 12 anos em geral não é recomendado uso de próteses customizadas com cimento acrílico ou materiais não absorvíveis ou que não se integram ao crânio. Isso porque o crânio ainda está em crescimento e pode deslocar/expulsar estas próteses com maior facilidade. Dos 12 aos 18 anos em geral o neurocirurgião pondera todas as opções e escolhe a mais adequada. 

Para as crianças com menos de 12 anos então a melhor opção é como sempre o osso natural. Pode ser usado uma área doadora de osso e realizar uma divisão deste osso (“split calvária”), porém esta opção é um pouco mais invasiva pois exige expor uma área doadora de igual tamanho e nem sempre é possível. Quando não está disponível em geral usamos uma combinação de telas absorvíveis e enxertos osteocondutores/osteoindutores para preencher a falha óssea, seja como opção definitiva ou como opção temporária de proteção até que a criança cresça e possa usar uma outra prótese de material não absorvível.

Cirurgia de cranioplastia para falha óssea em criança com menos de 12 anos. A- Grande falha óssea preparada para reparo. B- Cranioplastia com tela e enxerto osteocondutor. Fotos de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

Por que um neurocirurgião pode recomendar uma cranioplastia?

A cranioplastia pode ser realizada por qualquer um dos seguintes motivos:

1- Proteção: O crânio tem uma função de proteção do cérebro contra impactos. Um defeito craniano pode deixar o cérebro vulnerável a danos.

2- Função: A cranioplastia pode melhorar a função neurológica de alguns pacientes

3- Estética: Um defeito notável no crânio pode afetar a aparência e a confiança do paciente

4- Dores de cabeça: A cranioplastia pode reduzir dores de cabeça devido a cirurgia ou lesão prévia em alguns pacientes.

Como é feita a cirurgia de cranioplastia?

Na sala de cirurgia, você recebe uma anestesia geral. Quando você está dormindo, a equipe o posiciona para que os neurocirurgiões tenham acesso ideal ao defeito ósseo. A área da incisão é então raspada e preparada com anti-séptico, e o neurocirurgião cortará cuidadosamente a pele do couro cabeludo exatamente na mesma incisão prévia. A equipe limpa as bordas do osso circundante e prepara a superfície para que o osso ou implante possa ser posicionado adequadamente no defeito, após o que é fixado aos ossos cranianos com parafusos, placas ou ambos (geralmente placas e parafusos de titânio). Com o osso ou implante no lugar, o sangramento é controlado e a equipe move o couro cabeludo de volta à sua posição original e fecha a incisão. Pode ser colocado um dreno de sucção pequeno no lugar da incisão para ajudar a remover qualquer excesso de fluido. O dreno será removido em apenas alguns dias.

Cirurgia de cranioplastia em criança (A e B) e adulto (C e D). A- cranioplastia em criança com osso natural. B- o osso havia sido cortado em vários fragmentos para caber no abdômen e foi reconstituído e fixado com placas e parafusos absorvíveis. C- Cranioplastia com prótese customizada no adulto – o músculo temporal foi dissecado e reinserido em seu local original (linha temporal reconstituída com parafusos de titânio). D- Em adultos a fixação é feita com placas e parafusos de titânio. Fotos de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

Como é a recuperação da cirurgia? Quanto tempo o paciente fica internado?

Habitualmente o paciente acorda da anestesia ainda no centro cirúrgico e após cerca de uma hora você será transferido para o andar neurocirúrgico ou para a unidade de terapia intensiva (UTI). Operações na cabeça não costumam doer muito, mas você pode ter dor local e habitualmente recebe remédios para controle da dor (analgésicos) regularmente. No próximo dia, encorajamos o paciente a andar e se alimentar. 

No segundo dia analisamos a ferida operatória com a retirada do curativo. Cada equipe tem um protocolo, e a ferida pode ser mantida com curativo habitualmente por até 5 dias. A maioria dos pacientes de cranioplastia passa dois ou três dias no hospital após a cirurgia. Costumo recomendar retorno no consultório 2-3 semanas após a cirurgia para remover as suturas (“pontos” na pele). 

Os maiores riscos desta cirurgia estão relacionados a sangramentos e infecção. A infecção é especialmente perigosa pois pode fazer com que o paciente perca o osso recolocado ou a prótese sintética. 

A cirurgia de cranioplastia é coberta pelo plano de saúde?

Sim. O plano cobre tanto as despesas hospitalares, quanto honorários médicos e eventualmente uma prótese craniana sintética caso ela seja necessária.

Quando procurar o neurocirurgião?

Qualquer paciente com uma falha óssea no crânio, sobretudo após uma craniectomia descompressiva deve ser acompanhado e avaliado pelo neurocirurgião para reconstrução do crânio.