Quando é feito precocemente, o diagnóstico de um feto com mielomeningocele traz uma série de questionamentos a tona, como tomar a decisão sobre a cirurgia?
Quando operar a mielomeningocele? Quando temos a opção de cirurgia intra-útero? Bom, em primeiro lugar, a cirurgia intra-útero geralmente é feita entre a 22ª e a 24ª semanas de gestação, não devendo ser realizada após a 26ª semana. Então as mamães que descobrem a mielomeningocele do feto após este período já não devem mais realizar a cirurgia intra-útero, restando apenas a opção pós-natal.
Independente do momento que é feita, a cirurgia da mielomeningocele impede o vazamento de líquido espinhal pelas costas do bebê e visa corrigir o melhor possível a malformação neurológica. Quando feita intraútero a ausência de vazamento de líquido durante o resto da gestação, pode prevenir ou reverter a herniação do rombencéfalo (malformação de Chiari II) e hidrocefalia. Um grande estudo científico chamado de estudo de manejo da Mielomeningocele (MOMS), avaliou a segurança e a eficácia da cirurgia fetal para o reparo da mielomeningocele. O ensaio foi realizado de 2003 a 2010 em três instituições nos Estados Unidos com ampla experiência em cirurgia fetal. As mulheres elegíveis foram divididas aletaoriamente para se submeter a cirurgia fetal entre 18 a 25 semanas de gestação (91 mulheres) ou reparo pós-natal padrão (92 mulheres). O ensaio foi interrompido precocemente devido à eficácia da correção intra-útero.
Quando operar a mielomeningocele pode afetar também o prognóstico da criança. Segundo o estudo MOMS, a necessidade de colocação de derivação ventricular (válvula) devido a hidrocefalia durante o primeiro ano de vida foi menor no grupo de cirurgia fetal comparado com o grupo de reparo pós-natal (44 versus 84%). A cirurgia fetal também resultou em melhora no desenvolvimento psicomotor aos 30 meses de idade. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia fetal eram mais propensos caminhar independentes aos 30 meses em comparação com aqueles que foram submetidos a reparo pós-natal (45 versus 24%). Esses benefícios ocorreram apesar do maior risco de parto prematuro e complicações pulmonares entre crianças submetidas à cirurgia fetal e de complicações obstétricas, incluindo descolamento prematuro da placenta, deiscência do local da histerectomia e transfusão materna no parto. A mortalidade foi semelhante nos dois grupos (um óbito fetal e um óbito neonatal no grupo de cirurgia fetal; dois óbitos neonatais no grupo de cirurgia pós-natal). Os participantes estão sendo acompanhados na infância para avaliar o efeito a longo prazo da intervenção fetal na função da bexiga e outros resultados importantes, incluindo função intestinal, função sexual e desenvolvimento cognitivo. Até o momento ainda esperamos os resultados desta intervenção a longo prazo.
Como a cirurgia fetal está associada a riscos de complicações fetais e maternas, concordo com as recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) de que a cirurgia fetal só é oferecida em instalações especializadas, equipes multidisciplinares e instalações para fornecer o tratamento intensivo, cuidados necessários para esses pacientes. Nestas circunstâncias, ela é fortemente recomendada, desde que os pais tenham plena consciência dos seus riscos e benefícios. O neurocirurgião pediátrico deve ser consultado tão logo for feito o diagnóstico de mielomeningocele para verificar a possibilidade de cirurgia intraútero.
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