Acidente Vascular Cerebral - AVC ("Derrame Cerebral")

O que é um acidente vascular cerebral (AVC) ou derrame cerebral?

O acidente vascular cerebral (sigla: AVC), que popularmente é chamado de derrame cerebral, é caracterizado pela perda rápida de função neurológica causada pela “morte” de uma determinada região do cérebro Quando o fornecimento de sangue por qualquer motivo é interrompido, o cérebro não obtém o oxigênio necessário e as células do cérebro param e morrem. As células mortas do cérebro não se recuperam.

Uma vez que o cérebro controla tudo o que nós fazemos, sentimos, pensamos e lembramos, danos no cérebro afetam essas capacidades conforme a parte dele onde ocorreu o AVC e o que essa parte controla.

Quais são os tipos de AVC?

Existem 2 tipos de acidente vascular cerebral:

AVC isquêmico (AVCi)

Decorrente do entupimento de um vaso sanguíneo do cérebro. Quando o vaso entope ele não deixa passar o sangue por ele. Pode ocorrer por causa de um êmbolo (uma espécie de aglomerado de células sanguíneas) ou por uma placa de ateroma (placas de “colesterol”) na parede das artérias que pode obstruir a passagem do fluxo do sangue após uma dissecção ou trombose local. As células do cérebro daquela região que são banhadas por aquele vaso que “entupiu” ficam sem oxigênio e morrem.

AVC hemorrágico (AVCh)

Decorrente da ruptura de um vaso sanguíneo do cérebro. Quando o vaso sanguíneo rompe ele deixa “vazar” sangue e começa a inundar aquela região do cérebro, “apertando” e matando as células do cérebro daquele local.

Esquema mostrando os dois tipos de acidente vascular cerebral (AVC). AVC isquêmico (a esquerda) – pela obstrução de um vaso sanguíneo que leva sangue a uma área do cérebro que pode ocorrer por um trombo ou uma placa de ateroma. AVC hemorrágico (a direita) –  sangramento em uma área do cérebro devido a ruptura de um vaso sanguíneo.

O que causa um AVC? Quais os fatores de risco de um acidente vascular cerebral?

A maioria das doenças responsáveis por provocar AVC, é silenciosa. Isto é, quem as tem não sabe, ou muitas vezes até conhece sua existência, mas a ignora o risco, porque não sente nada anormal acontecendo consigo.

Disparado, a hipertensão arterial não tratada é a principal causa de AVC, seguida por diabetes, alterações no colesterol, tabagismo, obesidade, sedentarismo, distúrbios da coagulação do sangue e arritmias cardíacas. Já, o AVC em jovens possui causas diversas, como malformações vasculares do cérebro, uso de drogas (especialmente a cocaína), doenças genéticas, uso de anticoncepcionais, etc., além das causas já citadas que cada vez mais afetam pessoas mais jovens.

O AVC é precipitado muitas vezes pela degeneração dos vasos sanguíneos do cérebro causadas por estas doenças, pois os vasos do cérebro podem sofrer:

• Estreitamento
• Endurecimento
• Enfraquecimento
• Ou ainda: o sangue pode estar muito grosso e entupir as artérias (chamamos de trombose)

Veja o vídeo abaixo de um AVC isquêmico. A área irrigada por aquele vaso sanguíneo morre (no vídeo representado pela área cinza no cérebro).

O que a pessoa sente quando está tendo um derrame (AVC)?

Os sintomas do AVC variam de acordo com a localização do cérebro onde ele está ocorrendo, a quantidade de cérebro que está sendo afetada e a gravidade do quadro. Embora alguns sintomas sejam mais comuns no AVC hemorrágico ou no isquêmico, muitas vezes apenas pelos sintomas não é possível diferenciar um do outro.

Veja abaixo os sintomas mais comuns:

Dor de cabeça

A dor de cabeça relacionada ao AVC geralmente é de forte intensidade e começa de repente, já bem intensa. Não melhora com uso de remédios comuns e pode ser associada a sintomas como náuseas, vômitos e outros sintomas neurológicos que serão citados abaixo. Ela é mais comum nos princípio de AVCs hemorrágicos ou em fases mais avançadas de AVCs isquêmicos.

Fraqueza de um lado do corpo (braços e pernas)

Um sinal típico do AVC é a súbita fraqueza braços e ou nas pernas. Geralmente a falta de força acomete um braço, uma perna, ou um braço e uma perna DO MESMO LADO do corpo. A perda de força motora pode variar desde uma fraqueza muito suave até a paralisia total. Não é comum no AVC ambas as pernas ou ambos os braços serem acometidos ao mesmo tempo, com a mesma intensidade. Dormência, formigamento ou uma sensação de leves picadas de agulhas podem também estar presentes.

A paralisia costuma surgir rapidamente, mas pode se iniciar apenas com formigamento e leve fraqueza, evoluindo para franca perda de força somente após algumas horas.

“Boca torta”

Os médicos chamam este sintoma de paralisia facial. Esta alteração vai aparecer de apenas um lado do rosto. Podemos perceber nos pacientes um desvio da boca, mas a paralisia costuma preservar a metade superior da face, sendo o paciente capaz de franzir a testa e levantar as sobrancelhas. Esta dica é importante porque na paralisia de Bell (uma paralisia facial que não tem nada a ver com o AVC e é causada pela inflamação do nervo facial) toda face daquele lado do paciente fica paralisada, não só a boca.

Em alguns casos, a paralisia facial é mais discreta e pode passar despercebida pelos familiares. Uma dica para ver se a boca está desviada é pedir para o paciente sorrir ou assobiar. Se houver paralisia, esta será facilmente notada com essas manobras.

Alterações da fala

O paciente com AVC pode apresentar uma série de distúrbios da fala de gravidade variável. Algumas das principais alterações que o paciente pode apresentar seguem abaixo.

O paciente pode:

1- Compreender o que falamos, mas não conseguir expressar em palavras o que quer dizer, seja falando coisas sem nexo ou mesmo não conseguindo pronunciar as palavras!

2- Não compreender o que falamos, mas conseguir articular as palavras. Nestes casos a fala do paciente parece confusa, ele parece não falar coisa com coisa porque não entende o que pedimos ou falamos para ele.

3- Compreender e falar espontaneamente, mas não consegue repetir o que pedimos ou escrever o que solicitamos ou ainda nomear um objeto que você mostre para ele. Por exemplo, você mostra uma caneta para o paciente: ele sabe para que serve, o que ela faz, mas não consegue lembrar e falar o nome “caneta” que o objeto possui.

4- Não conseguir falar nem compreender nada, é o que chamamos de afasia global. Este caso é muito grave pois o paciente perde completamente sua capacidade de comunicação.

5- Apresentar uma disartria, o nome médico para quando o paciente tem dificuldade e articular as palavras. O paciente entende tudo, mas falta-lhe habilidade para mover os músculos da fala de modo a articular corretamente as palavras. O paciente até consegue nomear coisas, mas o faz de modo enrolado, às vezes incompreensíveis para quem está ouvindo.

Confusão mental

O paciente que está tendo um AVC também pode apresentar desorientação e confusão mental. O paciente pode perder a noção do tempo, não sabendo dizer o ano nem o mês que estamos, nem reconhecer o local onde está.

Dificuldade de andar

Essa dificuldade pode ser causada por desequilíbrios, por diminuição da força em uma das pernas ou mesmo por alterações na coordenação motora responsáveis pelo ato de andar. Neste último caso o paciente mantém a força preservada nos membros inferiores, porém anda de modo descoordenado, tendo dificuldade em dar os passos.

Crise convulsiva

Alguns casos de AVC se manifestam como crise convulsiva, que são abalos ou tremores que podem ser localizados em um braço ou uma perna ou ainda generalizados, no corpo todo, associados à perda da consciência (desmaio). A crise convulsiva pode ser um dos sintomas do AVC, mas pode também ser uma sequela, pois alguns pacientes tornam-se epiléticos após um terem tido um AVC.

Alterações do nível de consciência

Esse é um dos sintomas que pode indicar a gravidade de um AVC. O paciente pode apresentar grande agitação ou mesmo sonolência, ao ponto de entrar em coma.

Como agir se você acha que pode estar tendo um AVC ou um familiar seu está tendo um AVC?

Se você acha que pode estar tendo um AVC, a melhor coisa a fazer é pedir ajuda. O ideal é não tentar sair sozinho ou dirigir até um hospital, pois mesmo naquele momento estando “relativamente” bem e consciente, seu quadro pode se agravar em poucos minutos e surpreender você no meio do caminho até um pronto socorro.

Se você acha que seu familiar pode estar tendo um AVC, também deve chamar ajuda e tentar manter a calma. Caso a ajuda for demorar, deve-se tentar levá-lo ao hospital (emergência) mais próximo de sua residência. É muito importante que a pessoa que está tendo um AVC seja atendida o mais rapidamente possível, preferencialmente antes de completar 4,5 horas do início dos sintomas, que é quando ainda é possível tentar reverter um AVC isquêmico. Cada minuto perdido poderá fazer diferença lá na frente, na hora da recuperação, uma vez que quanto maior é o dano cerebral, maiores são as sequelas.

Não tente dar água, alimentos ou qualquer medicamento para quem está com suspeita de estar tendo um AVC. Muito se fala também sobre dar uma pílula de AAS (ácido acetilsalicílico, a famosa “aspirina”) quando uma pessoa está sofrendo um AVC, já que ela afinaria o sangue e impediria um novo êmbolo. Apesar de ser um raciocínio correto, ele só traria algum benefício para pessoas que sofreram um AVC isquêmico – e ainda assim não é nada muito expressivo. Nos casos de AVC hemorrágico, o ácido acetilsalicílico pode piorar ainda mais o sangramento, agravando o quadro. Como não é possível saber qual tipo de derrame cerebral a pessoa está tendo sem avaliação médica, o conselho é não dar qualquer tipo de medicamento e encaminhá-la para o hospital.

Como é feito o diagnóstico de um AVC?

O diagnóstico é suspeitado pelo exame físico e neurológico do paciente e a história contada pelos familiares. A confirmação é feita com exames de imagem: tomografia ou ressonância magnética de crânio. Facilmente, através da tomografia podemos diferenciar os dois tipos de AVC (veja figura).

Em um segundo momento, dependendo da causa do AVC que for a suspeita dos médicos, podem ser necessários novos exames complementares, como angiografia cerebral.

Qual o tratamento do acidente vascular cerebral (AVC)?

O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, dependendo do volume da lesão, da localização e da condição clínica do paciente. O tratamento clínico consiste em dar medicações para controlar os problemas do paciente, como pressão alta, diabetes, etc. e evitar que a pessoa tenha um novo AVC ou agrave-se o AVC inicial. Quanto a tentar reverter o AVC, isto é possível em ALGUNS casos de AVCs isquêmicos. O médico pode administrar uma medicação pela veia para tentar dissolver o coágulo que “entupiu” a artéria do cérebro que causou o AVC. Idealmente isto pode ser tentado nas primeiras 3 horas de sintomas (até no máximo 4,5 horas), mas para fazer esta tentativa o paciente precisa preencher uma série de outros requisitos, que serão avaliados pelo médico no momento de chegada ao hospital.

Nos casos de AVCs hemorrágicos também fazemos o tratamento clínico, mas não é possível reverter o dano causado pela hemorragia no cérebro, nem mesmo com cirurgia. Tentamos controlar estes danos para que mais áreas do cérebro não sejam afetadas.

Qual o papel do neurocirurgião no tratamento do AVC?

O neurocirurgião em conjunto com a equipe multidisciplinar composta de médicos neurologistas, neurointensivistas e outros profissionais, como fisioterapeutas e fonoaudiologistas, no tratamento do paciente que sofreu um AVC.

O tratamento cirúrgico feito pelo neurocirurgião pode ser necessário quando:

1- No caso de um AVC hemorrágico –  visamos retirar o sangue de dentro do cérebro, pois este excesso de sangue está causando uma grande compressão do restante do cérebro que não foi afetado inicialmente pelo AVC. Essa compressão do cérebro “sadio” pode afetá-lo, agravando ainda mais o quadro neurológico do paciente. É importante ressaltar duas coisas:

• 1º – A retirada deste sangue pela cirurgia NÃO muda o prognóstico neurológico do paciente no que diz respeito a área inicial que sofreu o AVC. Ou seja, aquela área que sofreu a lesão pelo AVC continuará lesada com ou sem cirurgia!
• 2º – NÃO são todos os AVCs hemorrágicos que precisam de cirurgia. Na verdade, a maior parte deles não precisa, pois se o volume de sangue não for muito grande, o cérebro do paciente vai sozinho absorver aquele sangue.

2- No caso do AVC isquêmico – visamos aliviar o aumento de pressão causado pelo cérebro morto que “incha”, no caso dos AVCs isquêmicos. Pode ser necessário um cateter para avaliar a pressão dentro do cérebro (chamado monitor de pressão intracraniana, conhecido como “monitor de PIC”), e o paciente é acompanhado dia a dia pela equipe de Neurocirurgia. Em casos mais graves pode ser recomendado a retirada da calota craniana (osso do crânio) para que o cérebro morto tenha a possibilidade de “inchar” sem comprimir o cérebro sadio e lesioná-lo. Esta cirurgia chama-se craniectomia descompressiva. O osso retirado pode ser guardado no abdômen, no banco de osso ou desprezado a critério do neurocirurgião. O mesmo falado de AVCs hemorrágicos, vale para AVCs isquêmicos: a cirurgia NÃO muda o prognóstico neurológico do paciente no que diz respeito a área inicial que sofreu o AVC e não são todos os AVCs isquêmicos que precisam de cirurgia.

Após a alta geralmente o paciente costuma ser acompanhado pelo neurologista clínico, o neurocirurgião costuma acompanhar o paciente apenas se ele passou por alguma cirurgia craniana devido ao AVC. 

Como prevenir/evitar um derrame (AVC)?

Não há uma fórmula mágica de prevenção de um AVC, infelizmente. Mas sabemos que manter boa alimentação e hábitos de vida saudáveis são importantes fatores protetores de um AVC, bem como evitar o consumo de drogas, álcool e cigarro. Além disso, é muito importante manter sob controle as doenças que citamos que são relacionadas ao aumento de casos de AVC, como: controlar sua pressão arterial, controlar a diabetes, controlar arritmias cardíacas e o colesterol do sangue.

Como se recuperar de um AVC?

Cerca de um terço das pessoas que sofreram um AVC ficam com incapacidades em maior ou menor grau. A reabilitação é o processo de recuperação ou de aprendizagem a conviver com os danos que o AVC causou, que envolve voltar à vida normal alcançando o melhor nível de independência possível através de:

• Reaprender capacidades e habilidades;
• Aprender novas capacidades;
• Adaptar-se a algumas situações causadas pelo AVC;
• Encontrar suporte prático, emocional e social em casa e na comunidade.

A reabilitação começa no hospital com a equipe multidisciplinar envolvida nos cuidados. A equipe inclui médicos especialistas, enfermeiros e terapeutas. Após a alta o paciente deve manter este acompanhamento para ter os melhores resultados.

Caso paciente tenha sido submetido a craniectomia descompressiva quando procurar o neurocirurgião para reconstituir o crânio?