Assimetrias Cranianas

O que é uma assimetria craniana posicional?

Assimetrias cranianas posicionais são relacionadas a uma condição mais conhecida popularmente por “cabeça torta” ou “cabeça amassada”. Na verdade, dizemos que um bebê ou uma criança tem esta doença quando o formato da sua cabecinha está de alguma forma anormal, podendo estar mais achatado, amassado, alongado ou torto, mas não há qualquer anormalidade na fusão das suturas cranianas.

Por que um bebê desenvolve as assimetrias cranianas posicionais?

O bebê que nasce com a cabeça torta melhora depois?

Isso depende. As deformidades posicionais do crânio devem ser diferenciadas das deformidades intrauterinas ou periparto, que geralmente reduzem espontaneamente e rapidamente.

Desse modo, para dizermos que o bebê tem uma assimetria posicional verdadeira somente a partir da 6ª a 8ª semana de vida. Embora as deformidades perinatais do crânio possam se resolver sozinhas, caso se mantenham, devem ser tratadas como assimetrias posicionais.

Quais são os tipos de assimetrias cranianas posicionais?

Veja abaixo os 4 tipos de assimetrias posicionais mais frequentes:

1- Plagiocefalia posicional

Achatamento de um dos lados da parte de trás da cabeça – a cabecinha do bebê fica torta ou amassada. Um olho ou orelha pode parecer mais alto/mais para frente do que o outro (olhos e ouvidos podem estar desalinhados). Dependendo do grau de assimetria a testa se projeta ligeiramente de um lado.

2- Braquicefalia simétrica posicional

A braquicefalia simétrica geralmente aparece como achatamento completo na parte de trás da cabeça. Pode haver um aumento da testa do bebê e olhando de frente as laterais podem aparecer de forma mais proeminente. Em alguns casos a altura da cabeça do bebê pode parecer mais alta que o normal.

3- Braquicefalia assimétrica posicional

É uma mistura das características da braquicefalia com a plagiocefalia. A braquicefalia assimétrica geralmente aparece como achatamento na parte de trás inteira da cabeça (braquicefalia), porém além de mais achatada na parte posterior a cabeça também fica “torta”(plagiocefalia).

4- Escafocefalia posicional

É tipicamente observada como uma forma longa e estreita da cabeça. Comumente visto em bebês prematuros que passam algum tempo em uma UTI ou descansam consistentemente em ambos os lados da cabeça.

Quais os fatores de risco para assimetrias cranianas posicionais?

• Pré-natais: sexo masculino, primeiro filho, posição anormal do feto no útero
• Perinatais: prematuridade, parto com uso de fórceps, bebê com peso alto ao nascer
• Pós-natais: posição supina (barriga para cima), torcicolo congênito, atraso do desenvolvimento psicomotor, posição preferencial para um lado.

As assimetrias cranianas posicionais melhoram sozinhas? Como saber se eu devo procurar um especialista?

Primeiramente, em alguns casos há sim melhora espontânea das assimetrias posicionais, muitas vezes com intervenções simples de reposicionamento da criança por parte dos pais orientados pelo seu pediatra de confiança.

Sendo assim, como o pediatra é o primeiro médico a avaliar a assimetria craniana, ele costuma referenciar ao neurocirurgião especialista se:

1- Suspeitar de algum diagnóstico diferencial da assimetria – Exemplo: cranioestenose.

2- Após orientações aos pais verificar que não está havendo melhora significativa, ou a assimetria craniana posicional está piorando progressivamente.

3- Caso haja torcicolo congênita.

4- Caso de início a assimetria craniana já seja grave.

O motivo deste encaminhamento geralmente é descartar algo mais grave: seja a cranioestenose ou alguma lesão intracraniana que esteja causando a deformidade na calota do crânio como hidrocefalia, cistos, tumores, etc. Vale ressaltar que quanto antes o diagnóstico e o tratamento específico se iniciar para correção da assimetria melhor, preferencialmente antes dos 6 meses de vida.

É necessário fazer algum exame para diagnosticar uma assimetria craniana em geral?

Habitualmente não. O neurocirurgião habituado a tratar esta condição examina o bebê e realiza diversas medidas da cabeça da criança. De acordo com o exame físico e com as escalas internacionais (como a escala de assimetria craniana do “Children’s Healthcare of Atlanta”) podemos classificar e graduar as assimetrias e quantificar sua gravidade, propondo as terapias mais adequadas.

Todavia, caso haja a suspeita de alguma outra condição de diagnóstico diferencial das assimetrias cranianas posicionais, como a cranioestenose por exemplo, o neurocirurgião solicita alguns exames complementares. Estes exames podem incluir: radiografias, ultrassons específicos ou até mesmo uma tomografia do crânio. Para saber mais sobre se seu bebê pode ter uma cranioestenose clique aqui. 

Cabe lembrar que estamos falando de crianças muito pequenas, onde devemos evitar, se possível, a exposição a radiação. Exames como radiografias e tomografias de crânio expõem a criança a raios-x, devendo ser solicitados com uma indicação precisa de diagnóstico. Por este motivo, temos dado preferência a não solicitar exames ou solicitar ultrassons como exame inicial, quando necessário. Tem um vídeo bem legal no meu canal falando sobre isso – que você pode acessar no link a seguir – Entenda sobre os riscos de tomografia de crânio em bebês – Assista o vídeo clicando aqui.

O ultrassom transfontanela (USGTF) é um bom exame para ver assimetria craniana e descartar cranioestenose?

NÃO!!!! Há um equívoco em utilizar o USGTF para descartar diagnóstico de cranioestenose. O ultrassom transfontanela tem o objetivo de usar a fontanela (moleira) do bebê como uma “janela” para enxergar dentro do crânio, ou seja, para analisar o cérebro do bebê. A cranioestenose está relacionada ao fechamento de suturas cranianas, e não de algum problema interno no cérebro do bebê. O USGTF não visualiza as suturas cranianas.

Outra confusão frequente é que muitos associam o fechamento precoce da fontanela (moleira) a cranioestenose, sendo assim, se o USGTF vê a fontanela aberta descartaria cranioestenose. Isso também não é verdade! Nem todas as cranioestenoses fecham a fontanela precocemente, bem como existem crianças com a fontanela bem pequena, às vezes não detectada pelo ultrassom, e que não tem cranioestenose.

O ultrassom adequado para visualizar as suturas cranianas é o USG de crânio com foco em suturas cranianas, que deve ser feito por um radiologista com experiência neste exame. 

USG de suturas normal – neste exame o médico radiologista consegue verificar uma a uma se as suturas cranianas estão “abertas” ou “fechadas”. Foto de arquivo pessoal – Reprodução total ou parcial proibida.

Se você se interessou sobre esse assunto pode assistir ao vídeo do meu canal que eu falo exatamente sobre isso – Qual a diferença entre o ultrassom transfontanela e o de suturas cranianas? – Assista o vídeo clicando aqui

Qual o tratamento das assimetrias cranianas em bebês? Quando iniciar o tratamento?

O tratamento proposto depende basicamente de 3 fatores: a idade do bebê, a gravidade da assimetria e a resposta que o bebê está tendo as intervenções (reposicionamento, fisioterapia, etc.).

Dependendo destes 3 fatores pode-se recomendar desde fisioterapia até a colocação de órteses cranianas (os conhecidos “capacetes”). O tratamento com reposicionamento e fisioterapia se necessário deve ser iniciado o mais cedo possível, sendo melhor os resultados quando o tratamento é iniciado com menos de 6 meses de vida. Após 1 ano de vida os resultados podem não ser mais tão satisfatórios.

Como saber se a assimetria craniana posicional é grave? Nesses casos o que fazer?

Demonstração de medida craniana com um craniômetro manual. Foto de arquivo pessoal – Reprodução parcial ou total proibida.

A gravidade da assimetria é determinada por escalas e índices avaliados pelo neurocirurgião pediátrico durante a consulta a partir do exame físico e das medidas retiradas da cabeça da criança.

As medidas podem ser realizadas de duas formas: ou uma medida manual, através de um craniômetro, ou uma medida digital a partir de um scanner 3D (geralmente este scanner está disponível em clínicas especializadas em produção de órteses cranianas).

Para maior parte das assimetrias cranianas graves é indicada a colocação de órtese craniana (“capacetinho”), pois sabe-se que nestes casos a assimetria dificilmente vai se reverter apenas com medidas de reposicionamento e fisioterapia. O capacete permite “apoiar” as áreas certas e o crescimento de outras partes da cabeça compensa o formato “torto” em que ela se encontrava. Vale ressaltar que para as assimetrias posicionais não está indicado tratamento cirúrgico.

Quais as consequências de uma assimetria craniana posicional não tratada?

Além das óbvias consequências estéticas, como “cabeça torta”, desalinhamento das orelhas, assimetrias na face, etc., alguns estudos mostram que crianças com severas assimetrias podem ter algumas alterações funcionais. Estas alterações estão relacionadas principalmente com alterações de má oclusão dentária e articulação temporomandibular. Entretanto, a extensão em que as assimetrias posicionais afetam o desenvolvimento da mandíbula/maxila, dentes e possíveis más oclusões ainda tem questões a serem elucidadas.

Vale ressaltar ainda que a criança pode vir a ter problemas psicológicos decorrentes de “bullying” se a assimetria craniana for muito marcante. A criança pode ter problemas de uso de chapéus, bonés, capacetes, óculos, etc. devido ao desalinhamento dos olhos e orelhas além da assimetria do crânio. Os pais devem estar atentos e buscar acompanhamento especializado psicológico caso seja necessário. 

As assimetrias cranianas posicionais causam problemas neurológicos?

Ainda não temos esta resposta. Não foi possível ainda provar uma relação causal (causa e efeito) de forma definitiva. O que temos são estudos que demonstram uma associação, onde a plagiocefalia posicional, sobretudo em graus moderados e severos pode estar relacionada como um marcador de risco de crianças com atraso no desenvolvimento, especialmente com menos de 24 meses de idade. 

Deste modo, o que temos até o momento é que os pais e pediatras que acompanham estas crianças devem estar mais atentos ainda ao seu desenvolvimento. Pode ser necessário interferir com fisioterapia e ou outras terapias multidisciplinares caso a criança tenha alguma dificuldade de aquisição de marcos do desenvolvimento ou atraso escolar. 

Como este tema é polêmico, caso queira ler 2 artigos científicos originais: a referência está aqui para o primeiro, e aqui para o segundo que é uma revisão sistemática. 

Como é feito o uso do capacete (órtese craniana)? Quando ele está indicado?

O capacete não é necessário para tratar todas as assimetrias cranianas posicionais, o neurocirurgião pediátrico deve avaliar caso a caso para determinar se aquele bebê precisa ou não do capacete para corrigir sua assimetria craniana.

A idade de início para uso do capacete depende da avaliação do neurocirurgião. Ele considera não só a gravidade da assimetria, mas também a resposta do bebê as tentativas de correção com reposicionamento e fisioterapia já feitas pelos pais. Em geral não indicamos órtese para bebês que não tem ainda pleno sustento da cabeça. 

No entanto, quando bem indicado, a criança deve usar o capacete por um período aproximado de 23h durante o dia. A duração do tratamento em meses depende da idade de início do tratamento, da gravidade e do tipo de assimetria. Habitualmente não costuma ser menor que 3 meses nem maior que 8 meses. O capacete é periodicamente ajustado em intervalos que variam de a cada 2, 3 ou 4 semanas. Em geral o bebê se adapta muito bem, e em cerca de 15 dias está completamente confortável com uso do “capacete”.

Até que idade o capacete pode ser colocado?

Em tese o capacete não tem efeito significativo após os 2 anos de idade. Idealmente deve ser colocado no primeiro ano de vida. A idade de início costuma ser por volta dos 6 meses. 

Como funciona o capacete para corrigir a assimetria do crânio?

Ele funciona como um “apoio” para as áreas que não queremos que cresça, ou seja, as áreas que estão “tortas”, dando espaço para as áreas amassadas crescerem e trazerem uma melhor simetria ao crânio.

Observe na imagem abaixo.

Demonstração esquemática do funcionamento da órtese – Áreas de “apoio” (setas vermelhas) e áreas de “crescimento” (setas azuis). Foto de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

O capacete é feito exclusivamente para o meu bebê?

Sim. Os capacetes são confeccionados por clínicas especializadas a partir de um escaneamento 3d do crânio do bebê. A própria clínica faz os ajustes periódicos e acompanhamento do uso do capacete. O médico pode supervisionar o tratamento com consultas frequentes se achar necessário, ou reavaliar periodicamente a criança para ver o desempenho da órtese. A frequência das consultas médicas durante o tratamento fica a critério do neurocirurgião que acompanha a criança.

Escaneamento 3d para confecção de órtese craniana (“capacete”). A – Braquicefalia (vista de perfil) / B – Braquicefalia (vista superior) / C – Plagiocefalia (vista superior) / D- Scanner 3D da face. A plagiocefalia e a braquicefalia são as assimetrias posicionais mais comuns da nossa prática clínica. Foto de arquivo pessoal – reprodução total ou parcial proibida.

Quando procurar um neurocirurgião?

O neurocirurgião pediátrico pode auxiliar a família com orientações para tratamento conservador da assimetria craniana posicional e propor intervenções como o “capacete” para o tratamento da maneira correta sempre que for necessário.

Sempre que houver suspeita de alguma doença associada, como a cranioestenose, o neurocirurgião deve obrigatoriamente ser consultado, para avaliar o paciente e propor exames complementares para o diagnóstico se necessário. Para saber mais sobre cranioestenose clique aqui.